Definisi standar audit klinik menurut National Institute for Clinical Excellence (NICE) yakni merupakan proses peningkatan mutu dengan tujuan untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien dan luarannya, melalui kajian sistematis terhadap pelayanan berdasarkan kriteria eksplisit dan upaya-upaya perbaikannya. Aspek struktur, proses dan hasil pelayanan dipilih dan dievaluasi secara sistematis berdasarkan kriteria eksplisit. Jika diindikasikan, upaya-upaya perbaikan diterapkan pada tim individu atau tingkat pelayanan dan monitoring selanjutnya digunakan untuk memberi konfirmasi adanya perbaikan dalam pemberian pelayanan.
Audit klinik adalah suatu kegiatan berkesinambungan penilaian mutu pelayanan yang dilakukan para pemberi jasa pelayanan kesehatan langsung (oleh dokter, perawat, dan atau profesi lain) suatu Rumah Sakit untuk menghasilkan perbaikan-perbaikan jika hasil penilaian menunjukkan bahwa mutu pelayanan mereka ternyata dibawah optimal. Pengertian klinik dalam konteks ini meliputi kelompok medik dan keperawatan, dengan demikian audit klinik dapat merupakan audit medik, audit keperawatan, atau gabungan antara audit medik dan keperawatan.
Menurut Elison, audit keperawatan secara khusus merujuk pada pengkajian kualitas keperawatan klinis yang merupakan upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien, dengan menggunakan rekam keperawatan dan dilaksanakan oleh profesi keperawatan. Audit keperawatan internal dilakukan oleh organisasi profesi di dalam institusi tempat praktik keperawatan, audit keperawatan eksternal dilakukan oleh organisasi profesi di luar institusi.
Kebijakan audit medis di Rumah Sakit didasarkan pada Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 496/Menkes/SK/IV/2005 tanggal 5 April 2005 tentang Pedoman Audit Medis di RS, sedangkan untuk audit keperawatan belum ada kebijakan yang mengatur.
Pelaksana Audit Keperawatan di Rumah Sakit :
§ Direktur RS à membentuk tim pelaksana audit keperawatan beserta uraian tugasnya
§ Tim pelaksana dapat merupakan tim atau panitia yg dibentuk di bawah Komite Keperawatan atau panitia khusus untuk itu à pelaksana audit keperawatan di RS dapat dilakukan oleh Komite Keperawatan, Sub Komite (Panitia) Peningkatan Mutu Keperawatan atau Sub Komite (Panitia) Audit Keperawatan
§ Pelaksana audit keperawatan wajib melibatkan bagian rekam keperawatan
§ Pelaksana audit wajib melibatkan SMF mulai dari pemilihan topik, penyusunan standar & kriteria serta analisa hasil audit keperawatan
§ Apabila diperlukan dapat mengundang konsultan tamu atau organisasi profesi terkait untuk melakukan analisa hasil audit keperawatan & memberikan rekomendasi khusus
B. Langkah-langkah (Proses Audit)
1. Identifikasi masalah
Hal-hal yang dapat dipertimbangkan dalam pemilihan topik adalah :
- Adanya standar nasional dan pedoman yang menjadi rujukan praktik klinis yang lebih efektif
- Area yang menjadi masalah dapat dijumpai di lahan praktik
- Rekomendasi dari pasien dan masyarakat
- Berpotensi jelas untuk meningkatkan pemberian pelayanan
- Kaitan dengan volume, risiko dan biaya tinggi jika upaya perbaikan diterapkan
2. Menetapkan kriteria dan standar
- Kriteria adalah pernyataan eksplisit yang didefinisikan sebagai elemen representatif dari pelayanan yang dapat diukur secara objektif.
- Standar adalah aspek pelayanan yang dapat diukur, yang selalu didasarkan pada hasil penelitian yang terbaik (ekspektasi tiap kriteria)
- Standar & kriteria wajib (Must Do) à merupakan kriteria minimum yg absolut dibutuhkan utk menjalankan kegiatan sesuai kebutuhan & harus dipenuhi oleh setiap dokter
- Standar kriteria tambahan (Should do) à merupakan kriteria-2 dari hasil riset yg dapat dibuktikan dan penting
3. Pengumpulan data
Untuk menjamin pengumpulan data tepat dan teliti, dan hanya informasi penting yang dikumpulkan, tentunya detail dari hal-hal yang akan di audit ditetapkan sejak awal. Diantaranya adalah :
- Kelompok yang termasuk pengguna pelayanan, dengan tanpa perkecualian
- Profesional kesehatan yang termasuk pemberi pelayanan
- Periode penerapan dari kriteria
Ukuran sampel dapat ditentukan menggunakan statistik, data dapat dikumpulkan baik dengan sistem informasi komputer maupun secara manual. Yang terpenting adalah data apakah yang akan diambil?, dimanakah data dapat ditemukan? Dan siapakan yang akan mengambil data?
4. Membandingkan hasil pengumpulan data dengan standar
Tahap ini merupakan tahap analisis, dimana hasil dari pengumpulan data dibandingkan dengan kriteria dan standar. Hasil akhir dari analisis adalah apakah standar sudah sesuai, jika dapat diaplikasikan, identifikasi alasan ketidaksesuaian standar dengan kasus.
5. Melakukan upaya perbaikan (Melakukan analisa kasus yg tidak sesuai dgn standar & kriteria)
Setelah hasil audit dipublikasikan dan didiskusikan, kesepakatan sebaiknya dibuat sebagai rekomendasi perbaikan. Rencana kegiatan dilaporkan untuk menentukan siapa yang akan menyetujui, apa yang akan dilakukan dan kapan akan dimulai. Tiap-tiap poin sebaiknya didefinisikan dengan jelas termasuk nama-nama individu yang akan bertanggung jawab dan target waktu pencapaian.
6. Tindakan korektif
7. Rencana re-audit
C. Persiapan Pelaksanaan Audit Keperawatan di Rumah Sakit
§ Ditetapkan organisasi pelaksana audit keperawatan dengan SK Direktur RS
§ RS menyusun pedoman audit keperawatan RS, standar prosedur operasional, standar, clinical pathway & kriteria jenis kasus/jenis penyakit yg akan dilakukan audit
§ RS membudayakan PDCA (Plan, Do, Check, Action)
§ RS membuat ketentuan bahwa setiap perawat wajib membuat & melengkapi rekam keperawatan tepat waktu
§ RS melakukan sosialisasi kepada seluruh perawat yang memberikan pelayanan keperawatan tentang rencana pelaksanaan audit keperawatan
D. Persyaratan Pelaksanaan Audit Keperawatan di Rumah Sakit
§ Penuh tanggung jawab dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan, bukan untuk menyalahkan atau menghakimi seseorang
§ Obyektif, independen & memperhatikan aspek kerahasiaan pasien & wajib menyimpan rahasia keperawatan
§ Analisa hasil audit keperawatan dilakukan oleh kelompok staf keperawatan terkait yang mempunyai kompetensi, pengetahuan & keterampilan sesuai bidang pelayanan atau kasus yg di audit
§ Publikasi hasil audit harus memperhatikan aspek kerahasiaan pasien & citra RS di masyarakat
E. Cara Merencanakan Audit Keperawatan di Rumah Sakit
1.Membuat design audit
2.Mengumpulkan data kasus yang akan dilakukan audit
3.Menindaklanjuti hasil audit
4.Melakukan re-audit (second audit cycle)
F. Design Audit
§ Tujuan audit harus jelas
§ Standar & kriteria harus ditetapkan (kriteria wajib & kriteria tambahan)
§ Bagaimana melakukan pencarian literatur
§ Pemilihan topik harus jelas sehingga output jelas
§ Strategi pengumpulan data
§ Penetapan sampel
§ Metode analisa data
§ Perkiraan waktu audit à mulai dilaksanakan audit sampai audit selesai dilaksanakan
G. Pengumpulan Data
§ Perlu uji coba/pilot study à untuk mengetahui mudah tidaknya data dikumpulkan & dinilai
§ Dapat dengan komputer atau manual
§ Data yg dikumpulkan yg diperlukan saja
§ Menjamin untuk kerahasiaan pasien
H. Hasil Audit (Result)
- hasil à telah memenuhi standar atau belum
- rencana upaya perbaikan pelayanan keperawatan
I. Re-Audit (second audit cycle)
Peningkatan mutu pelayanan yang bagaimana yang ingin dicapai pada audit ke dua
